医改进入第六年：深化改革“人和钱”

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经过六年的医疗改革，公立医院的改革已经接近核心。

在五年的医疗改革过程中，中国式的医疗改革取得了成效，包括医疗保险网络覆盖全国，初级卫生保健体系和公共卫生服务体系逐步完善，基本药物制度全面实施。

5月9日，《国务院办公厅关于印发2014年深化医药卫生体制改革工作总结和2015年重点工作的通知》(以下简称《通知》)公开发布。《通知》指出，2015年将全面深化公立医院改革。改革，全面推进全国各县(市)县级公立医院的综合改革；公立医院改革试点在100个地级以上城市进行。

2015年医改的亮点是价格

5月5日，国家发改委宣布，从6月1日起，大部分药品将取消政府定价，未来药品价格将主要由市场竞争形成。随着取消药品价格的消息，通知也明确了医疗服务价格即将调整的信息。

“今年医改任务的最大亮点是医疗服务价格的调整。价格是制约医疗体制改革的瓶颈。用药物解决医疗问题，必须以医疗服务价格作为补偿，单靠政府补贴是不够的。此外，医务人员收入的改革也很重要。下一步，药品和医疗服务必须建立定价机制。在这种定价机制中，医疗保险将发挥非常重要的作用。”中欧国际工商学院医学管理与政策研究中心主任蔡江南教授在接受《中国商报》采访时表示。

《通知》要求进一步理顺公立医院医疗服务价格，研究制定开展医疗服务价格形成机制改革试点的指导性文件。在保证公立医院健康运行、医疗保险基金负担得起、不增加群众负担的前提下，坚持“总量控制、结构调整、升降升降、分步到位”的原则，降低药品、耗材和大型设备检验价格，提高体现医务人员劳动价值的医疗服务价格。

同时，逐步理顺不同层次医疗机构和医疗服务项目之间的价格比较关系，建立基于成本和收入结构变化的动态价格调整机制。医疗服务价格、医疗保险支付、分级诊疗等政策应相互衔接。

“一些公立医院取消了药品奖金，医疗服务价格必须调整。只有在调整之后才能进行补偿。仅仅依靠政府补贴是远远不够的。医疗服务的价格必须上涨，过度用药和过度检查必须下降。北京五所公立医院改革后，取消药品奖金和医疗服务费折算后，医疗费用总额没有增加。因此，药品和医疗服务的价格应该挂钩。”蔡江南说道。

蔡江南认为，“深化人事制度改革”也是今年工作的亮点。《通知》要求公立医院的人员编制总量要在现有本地人员编制内合理核定，建立动态调整机制，创新机构编制管理模式，逐步实行人员编制备案制度。落实公立医院用人自主权，通过按规定检查的方式，招聘医院紧缺的高层次人才，并公布结果。

“事实上，尤其是在县级医院，最缺乏的是人才。如果你放松准备，在医院收入允许的情况下，你可以招募到更好的人才。”蔡江南说道。

然而，对于分诊医疗，蔡江南表示，目前仍难以推开。没有好的基层医务人员，就不可能吸引病人到基层就医，好的设备也不能起到分流病人的作用。

县级医院改革的瓶颈

根据通知，2015年，全国所有县(市)将全面推进县级公立医院综合改革，100个地级以上城市将开展公立医院改革试点。可以看出，医疗改革已经到了必须解决关键问题的地步。

去年，卫生计生委等五部门发布了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，启动了第二批县级公立医院综合改革试点。试点县(市)增加到1300多个，河北、上海、江苏、浙江、福建、安徽、江西、河南、湖南、四川、陕西、青海等12个省实现了改革全覆盖。

今年5月8日，国务院办公厅发布了《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》，要求2015年全国所有县级公立医院取消以药补医，重点抓好管理体制、运行机制、服务价格调整、人员工资和医疗保险支付，全面推进县级公立医院综合改革。

“医院取消了药品奖金，而且由于没有财政补贴，医疗服务费、手术费、化验费和病理检查费增加了一半，其他改革也没有动。普通人的医疗费用(603883，咨询费)基本不变，普通人的医疗负担只能由医疗保险报销。”一家县医院的工作人员告诉本报。

在《通知》2014年工作总结中，也明确提到了医改的困难和问题。例如，一些地方的公立医院改革只取消了药品奖金，而其他改革进展缓慢；各种医疗保障体系尚未形成无缝衔接，重大疾病保障机制有待进一步建立和完善；药品价格虚高现象仍不同程度存在，医疗费用不合理、过快增长的综合政策调控机制尚未建立。在一些地方，医疗改革的关键任务被缓慢推进，政策执行的“最后一英里”问题没有得到解决。

县级公立医院改革存在三个层面的瓶颈:第一个层面是政府推进改革的决心。改革的决心和意愿决定了改革的进度和力度。第二个层面是制度和制度障碍。“三个医疗体系”难以衔接，在薪酬机制、药品流通体制和定价机制、人员薪酬制度等方面的改革，部门之间没有达成共识。改革中有许多障碍。事实上，改革是对各方权益的调整。有些部门不以改革目标为行动方向，一味强调权力，拒绝配合改革，难以形成部门间的改革合力。第三是管理和技术。县级公立医院改革是对县级政府及相关部门决策和管理能力的挑战。”卫生和计划生育委员会卫生发展研究中心的研究员应亚珍在接受本报采访时说。

应亚珍说，特别是调整医疗服务项目价格、改革医疗保险支付方式、计算人员工资、绩效管理等。，都需要专业能力。

县级公立医院的改革能否接近核心还有待观察，但真正能造福人民的是医疗保险，去年医疗保险达到了更高的水平。

根据通知，到2015年，基本医疗保险参保率将稳定在95%以上，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗人均政府补助标准提高到380元，城镇居民人均个人缴费不低于120元，新型农村合作医疗人均缴费约为120元。在城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度范围内，门诊费用支付比例为50%，住院费用支付比例在政策范围内约为75%。

同时，全面实施城乡居民大病保险制度，完善大病保障机制。大病保险支付基本医疗保险后患者需要支付的依从性医疗费用的50%以上。摄影记者/王晓东