中日友好医院的远程医疗样本：构建共赢的契约机制

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我们的记者刘勇

实习记者李小明北京报道

远程医疗在改善医疗服务模式和开拓市场的商业潜力方面都显示出非常好的前景。但受制于许多因素，这些前景只是长期前景。

然而，在过去两年中，国家在打破体制障碍和促进远程医疗方面表现出了相当大的决心，包括推出了一系列特别政策和启动了几个投资于真金白银的试点项目。

其中，中日友好医院(以下简称“中日医院”)是较早成为国家远程医疗试点的大型三甲医院，医院本身也长期从事远程医疗实践。原卫生部直接在中日医院设立了远程医疗管理培训中心。

在长期的实践中，特别是经过一年多的试点项目，中国和日本的医院在远程医疗方面可以借鉴哪些经验？

在最近由《中国医院院长杂志》举办的第三届中国县级医院论坛上，中日医院信息中心主任、国家卫生计划委员会远程医疗管理培训中心主任陆做了详细介绍。陆认为，建立一个双赢、平等的契约机制对于远程医疗的发展尤为重要。

1.远程医疗可以进行诊断

中日医院直接隶属于国家卫生计划委员会，在发展远程医疗方面有17年的经验。1998年，中国和日本的医院开始了远程医疗，两年后建立了远程医疗中心。中国和日本的医院在国家卫生计划委员会的远程医疗探索中发挥了重要作用。

特别是2012年10月，经原卫生部批准，在中日医院成立了“卫生部远程医疗管理培训中心”，现为国家卫生计划委员会远程医疗管理培训中心(以下简称“培训中心”)。

培训中心主要负责收集和分析国内外远程医疗信息，研究并提出我国远程医疗系统建设和发展的意见和建议；协助国家卫生计生委建立全国远程医疗质量控制网络，组织和指导质量控制工作；组织起草远程医疗管理相关标准，开展远程医疗相关专业人员培训。

“在这个培训中心的指导下，2100多家医疗机构实现了对接，并制定了6项相应的技术标准，其中3项已通过国家卫生和计划生育委员会正式发布。”卢对说道。

2014年后，中国和日本的医院在中国的远程医疗中将发挥更重要的作用。同年3月，国家发改委和卫生计生委联合下发了《关于组织省级医院合作远程医疗政策试点工作的通知》，中日医院成为国家远程医疗试点项目。

在随后的时期内，在国家一级发布了若干与远程医疗有关的政策文件，包括国家卫生和计划生育委员会于2014年8月发布的一项远程医疗特别政策，即"关于在医疗机构推广远程医疗服务的意见"。

"我们首先详细解释了这项政策."卢认为，该政策在几个方面对行业有利，包括明确远程医疗必须涉及医疗机构，以及服务内容包括远程医疗影像诊断。“以前叫会诊，现在叫诊断，意思不一样。”陆说，“诊断比较明确，医生需要承担相应的责任。”

根据不同的需求，中日医院为远程会诊设计了不同的医疗服务，包括影像诊断、病理诊断、远程会诊、远程查房和部分危重病人的病理讨论。

“为了解决基层医院治疗中的困惑，我们也花了大量时间培训基层医生。”卢介绍说，在平均每例40分钟的会诊中，诊断持续了15分钟，其余时间用于指导基层医生如何处理类似病例。“一切都是教育第一。为了提高远程医疗的效率，我们必须首先让每个人都知道如何操作。”

中国和日本的医院设计了一套项目来提高基层医院医生的临床技能，包括专业和技术讲座、远程课程(如实时在线和非在线讲座)，并开发了应用软件(如app)来帮助医生利用零碎的时间进行学习。

“这些课程应根据不同医生的需要，结合住院医师培训计划和专科医师培训计划实施，最终实现教育课程的系统化。”不仅如此，还提到，“我们的中日医院的质量标准也可以通过网络同时实施和考核，真正实现专科培训的同质化。”

2.第三方机构必须参与

值得注意的是，认为，远程医疗的推广需要第三方机构的参与。其中之一是对第三方运营组织的需求。

“我们必须增强远程医疗中心的影响力，将高质量的医疗资源辐射到更广泛的基层地区，同时实现信息共享、学科整合和强大的联盟。”陆说:“但是医院和医生没有精力做这些事情，他们必须交给专业的第三方公司来操作。”

事实上，引入第三方运营商的想法已经在国家试点政策中得到认可。2015年1月，国家发展和改革委员会、卫生计生委发布了《关于五省远程医疗试点工作的通知》，各省试点工作基本上都有第三方运营商参与。

但是，认为，对于第三方运营商来说，最重要的是参与，他们不应该专注于业务，而应该专注于为医生和患者提供服务。此外，第三方运营机构不能参与医疗活动，但可以为基层医生和患者家属的决策提供咨询参考。

尤其是陆，认为，远程医疗的运营需要建立良好的契约关系。

“原运营公司分别与大型医院和基层医院签订了合同，但在这种情况下，大型医院的咨询中心与基层医院之间没有咨询关系，未来无法识别医疗风险。”鲁说:“建议签订三方协议，即大医院、基层医院和经营机构应是平等的主体，进行公平的谈判和合作。

除了运营组织作为第三方的参与之外，远程医疗的推广还需要鼓励其他第三方组织的参与。这是第三方医疗机构，如著名的医疗检查机构。

引入第三方医疗机构的逻辑也很明显，主要是合理利用医疗资源。这包括两个层面:一是医院缺乏检查能力，第三方可以提供检查服务；二是在同一区域配置合适的检测设备，避免重复配置造成的浪费。

从理论上讲，引入第三方机构对促进远程医疗的发展非常重要。卢认为，这一机制的顺利运行必须基于各方共赢的原则来设计，各方的分工、责任和义务必须十分明确。

“首先，我们必须确保病人的利益，并让政府的财政资源得到更有效的利用。要体现大医院、基层医院和医生的利益和价值，调动他们的参与积极性。”鲁说，“当然，社会资本作为第三方需要建立一个合理的商业模式。”

3.资源的合理配置，

不要吸病人

在合理的运行机制下，远程医疗的作用非常明显，包括增加优质医疗资源的辐射范围，增强基层医疗机构的服务能力，帮助基层和偏远地区的患者就近就医，减轻大型医院大量常见病造成的门诊压力。

然而，对于医疗机构，特别是初级医疗机构，在接受远程医疗方面仍然存在一些问题。也就是说，一旦基层医院通过远程系统与大医院建立联系，在此过程中，基层医院的病人可能会被大医院吸走。

如果发生这种情况，可能会导致远程医疗对预期效果产生反作用。但是，不同意陆的这种观点。

"远程医疗不是县市医院的虹吸管，而是资源的再分配."陆说:“一方面，让轻、常见病患者留在基层医院，合理配置大型设备，改善医院硬件环境；另一方面，它可以减少当地医疗保险的总支出，吸引商业保险落户，并降低病人的非医疗治疗费用。”

陆希望通过实施远程医疗建立一个新的医疗秩序。

“让基层医院承担更多的健康咨询、慢性病康复、家庭病床、健康养老、常见病、多发病诊疗任务，让区域性中心医院完成常见病、多发病的常规临床治疗任务，让三甲医院承担复杂疾病、疑难疾病、危重疾病的诊疗任务。”卢对说道。

这实际上是当前医疗改革大力提倡的分级诊断和治疗。目前，推广分级诊断和治疗往往是更为“严厉”的措施，例如不为基层未确诊的患者报销医疗保险。但是，问题是在基层医疗机构的医疗服务能力没有根本改变的情况下，仍然难以吸引患者就医。

“我个人认为，分级诊断和治疗不是一种制度，而是一种监督。当我们的系统合理运作时，病人自然愿意就近就医。因此，分级诊断和治疗应该是我们追求的目标，而不是我们制定的制度。”卢对说道。

此外，卢还认为，医疗机构之间的合作在远程医疗中非常重要。这包括两个层面:一是县医院辐射到乡镇，这将扩大县医院的业务，包括卫生管理和经验；二是大型医院之间的合作，取长补短。这在某种程度上更重要。

“我们必须清醒地认识到，只有大型医院联合起来，形成行业协同态势，才能共同引领行业的正确发展和发展，共同推广远程医疗的新模式，赢得健康的商业环境，而不是被一些所谓的新概念所影响。”卢对说道。(编辑刘勇)