“脑出血后持续昏迷：不一定都是神经科的事儿”

本篇文章1516字，读完约4分钟

说到脑出血，你可能觉得用一个头部ct很容易处理。 强烈的影像密度，误诊率几乎为零，这往往容易失去轻重缓急，只满足于脑出血的诊断，忽视其他因素的排查，通过以下病例，也许能为大家提供一点经验和教训。

那天，120人送来的患者是路人求助的无名氏，该女性在约40岁时跌倒在路边，昏迷不醒。 据就诊医生说，患者头部有伤口，是因外伤而发生的。 警方表示，除了交通事故外，不会逃跑，但现场没有摄像头。

医生检查:血压180/100 mmhg； 意识不清，双侧瞳孔大，直径1.5 mm，光反射弱。 心肺听诊大致正常，腹软。 因无家属，无目击者，既往不清，结合目前病情，考虑头部外伤，立即行头颅ct检查。 随后，头部ct提示硬膜外血肿和一侧基底节出血，诊断为头部外伤、硬膜外血肿和脑出血，收入脑外科进一步治疗。

住院后，一方面由医院继续联系家属，另一方面立即对患者进行吸氧、心电监测、颅内压控制等对症治疗。 完善血液检测、生化、凝血功能等。 检查结果白细胞水平略有上升，肝功能、肾功能、血糖、凝血功能基本正常。

但入院1天后患者意识仍未恢复，未出现明显恶心、呕吐等表现，复查头部ct，与入院时无明显变化。

于是，大家都有点失望了。 单纯的硬膜外出血和节段出血，结合部位和出血量，不会引起这么长时间的昏迷啊。 病人昏迷到底是什么原因呢？

第三天，医院组织会诊，大家结合现有检测项目，基本排除中枢神经系统感染、脑梗塞、肝肾疾病、糖尿病等引起的昏迷，综合分解，一种可能性的诊断浮现出来:药物中毒，特别是镇静安眠药中毒，使患者长期昏迷。

药物中毒的诊断，是最重要的病史，即服药史，该患者在没有家属陪同下，来诊时昏迷，最重要的病史无法获得，药物中毒诊断的另一个重要方面是毒物分解。 而很多医院无法开展该项目，且毒物、药物种类繁多，没有线索，无法进行大网样检查，同时药物在体内代谢、重新分布，很多药物要么从血液中排出，要么通过验血、验尿中毒

药物中毒诊断最重要的两个方面没有得到，诊断陷入了僵局。

此时，有医生认为，目前唯一的证据也是患者症状和体征不符的地方:患者来诊时瞳孔只有1.5 mm，ct和其他检查、检查结果等加在一起，不能说明瞳孔缩小的原因，镇静安眠药中毒时瞳孔经常缩小。

找到这个突破口后，最终进行试验性治疗，静脉注射氟马西尼，氟马西尼是苯二氮类安眠药，如安定、三唑仑等药物的特效拮抗剂，如果是这种药物中毒，服用氟马西尼会苏醒，但会持续

出乎意料的是，经过试验性治疗后，患者很快清醒，睁眼提醒4次，当医生试图询问情况时，患者逐渐陷入昏迷。 这是因为富尔马西尼的半衰期非常短，但这充分提示了医生们。 因此，根据药物中毒加以解决，加强补液利尿、清醒对症治疗。

第四天，患者逐渐冷静下来，慢慢回答问题，但此时焦急的家属也终于接到消息，赶到医院，患者病情终于落石，真相大白。

原来，这个人是商人，最近刚被人骗走了大钱，骗子失踪了，被骗的钱很多都是自己借朋友和家人，觉得对不起朋友和家人，买了两瓶三唑仑，吃了之后打算跳河自杀，留下遗书

结果阴差阳错，吃药后，出血头晕，行走困难，摇摇晃晃向河边走的时候，意外撞到了一辆轿车(交警另有确认)，头撞到了石头。 患者中毒率先外伤，在路边昏倒，过了一会儿被行人发现，报警，本打算把看病的那封遗书放在河边的石头附近，但被弹伤后，遗书从身上脱落，不知道风吹到哪里了。

该例患者的诊断可谓一波三折，需要吸收的教训是，外伤、脑出血虽然确定，但患者瞳孔表现与检查结果不一致，特别是给药后病情未缓解，不是头外伤引起的。 并且，患者没有家属的陪伴，无法了解具体的病史，医生应该更加警惕，寻找疾病线索，更加去伪存真，做出正确的诊断。