大病保险呼唤完善制度设计

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在我国的医疗保障体系中，基本医疗保险是主体，商业补充保险是辅助，医疗救助是底层。大病保险作为根据政府要求量身定制的特殊保险业务，不仅有利于减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫和因病返贫，而且有利于创新管理服务方式，充分发挥商业保险的管理和专业优势。从2012年正式启动到2015年全面启动，大病保险发展迅速，已经到了完善升级的关键时刻。鉴于大病保险发展中遇到的问题，如合规医疗费用的界定、统筹层次的提升、融资机制的完善等，本期《保险周刊》特别策划了一组报道，敬请关注。

制图张乐

大病保险作为防止因病致贫和因病返贫的一项重要民生措施，在今年的政府工作报告中两次出现。除了回顾2014年的工作之外，还提到“城乡居民大病保险试点扩大到各省”，2015年的总体工作计划强调要“全面落实城乡居民大病保险制度”。政府对此非常重视，并很快被市场解释为“优惠政策”。一些研究机构甚至预测，大病保险全面铺开后，人口将接近10亿，人均缴费水平将提高到40元左右，市场空空间约为400亿元。

改善民生，谋求“发展”

尽管空市场巨大，但大病保险是真正的民生保险，是在基本医疗保险的基础上进一步保障重病患者高额医疗费用的制度安排。自2012年国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、中国保险监督管理委员会联合发布《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》以来，该制度在减轻大病患者医疗费用负担、解决因病致贫和因病返贫问题上发挥了越来越重要的作用。

“目前，大病保险在27个省开展了392个统筹项目，覆盖7亿人，参保人员保障水平普遍提高10-15个百分点。”在谈到保险业如何通过大病保险制度改善民生保障时，中国保监会主席项俊波表示，除了发展多元化的商业养老健康保险行业外，保监会还推动保险机构在更大范围、更高水平上统筹新农合等各项医疗保险服务，积极推动大病保险全面发展。今年，中国保监会将按照政府工作报告的要求，结合“两会”代表和委员的建议和提案办理工作，大力推进重点工作突破。在推进大病保险全面发展中，中国保监会将贯彻落实国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的意见》和六部委联合发布的要求，不断提高大病保险覆盖面和保障水平。

平稳运行中有喜怒哀乐

从2012年正式启动到2013年，“在全国25个省的144个统筹地区全面开通，覆盖3.6亿人”，再到“2014年底，16家保险公司在全国27个省的2000多个县开展了大病保险。”覆盖7亿人口，占应保人数的近70%，大病保险的迅速扩大确实值得称道，但这一惠民政策也在具体实施中

“大病保险是一项重要的制度创新，是用中国式的方法解决世界性医疗改革问题的重要探索。商业保险机构承办大病保险是党中央、国务院交给保险业的一项重要任务，体现了国家对保险业的信任和期待。”中国保险监督管理委员会副主任黄宏表示，虽然大病保险制度在过去两年发展顺利，取得了良好的效果，但大病保险运行中仍存在一些问题。在大病保险的定位上，绝大多数大病保险项目都是对患者大额医疗费用的第二次报销。然而，这种以高额医疗费用为保障范围的包容性制度设计，却存在推高医疗费用的负激励现象，影响了政策效果。此外，整体规划水平低可能影响大病保险的待遇平等和筹资可持续性，保险公司对医疗的参与不足也将制约其在促进医疗行为规范和控制不合理医疗费用方面的作用。

黄宏在提出“调整开展以重大疾病为保障范围的大病保险，加强与基本医疗保险、商业保险和医疗救助的衔接”的同时，也强调“公司承担大病保险服务的能力有待提高。”黄宏说，大病保险是一项重要的制度创新，没有现成的经验可循。在创业初期，保险机构在人才队伍和信息系统建设方面还比较落后，与政府对接、提供即时结算服务、开展医疗风险管控、积累和分析数据的能力有待提高。下一步，中国保监会将按照国务院要求，加强与有关部门的沟通协调，高度重视并认真解决大病保险发展面临的问题和困难，加快推进大病保险制度全覆盖，加强市场监管，切实维护参保人合法权益，保持大病保险持续稳定发展。

系统设计仍需改进

值得注意的是，针对大病保险制度运行中遇到的问题，保监会加强了与地方政府的沟通协调，努力解决各地大病保险发展中存在的困难和问题。各保监局也积极参与地方大病保险政策的制定和方案设计，加强大病保险监管，严肃查处违法行为。此外，凭借保险机构的专业优势，大病保险体系整体运行稳定，“因病致贫”和“因病返贫”问题得到有效缓解。

关于大病保险的功能，一位保险专家告诉记者，大病保险是通过购买商业保险机构的保险产品来实施的，是将市场机制引入社会企业管理、创新公共服务供给的成功实践。通过大病保险，大病参保人员的保障水平普遍提高了10-15个百分点，“费用越高，报销比例越高”的制度设计，使得大病患者的报销水平远远超过基本医疗保险的报销水平，有些报销金额甚至高达80多万元，使许多不幸家庭渡过了难关。

“正因为大病保险效果突出，参保人得到实惠，群众满意度高，所以各级党委、政府、公众、新闻媒体等各方对大病保险的评价总体上是积极正面的。然而，在大病保险的实际运作中，也遇到了部门利益纠纷、保险公司价格竞争、制度设计等诸多问题，仍需改进。因此，建议相关部门不断完善大病保险的制度设计，研究探索不同保障体系的有效衔接，同时规范大病保险的运行秩序，使大病保险惠民政策走得更长更好。”上述专家表示。